サプリメント相談問診票

個人情報の取り扱いについて
お客様の個人情報は出来うる限り安全に保管し、 第三者（他の媒体・DM業者など）に漏洩するようなことはいたしません。
漢方相談およびサプリメント相談は現在にきび大学で運営しております。
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※にきび症状の詳細が記載されていないご相談は返信しておりません
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基本項目
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■体重※必須 kg
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相談したいニキビに関して
にきびの詳細
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現在の病態を知るために
■体　格 筋骨質 肥満体 脂肪太り 水太り
中肉 ヤセ型    
■体　質 丈夫 普通 虚弱 アレルギー
疲労性 冷え症 汗かき のぼせ症
寒がり 暑がり    
■性　質 意志が強い 短気・怒り易い 楽天的・気長 弱い・涙もろい
イライラ 驚きやすい ゆううつ感 不安感
■全　身 入眠困難 眠りが浅い 早く目が覚める ほてり
疲労 ねあせ 倦怠感 だるい
下垂 むくみ・上 むくみ・下  
■嗜好品 食味・酸 食味・苦 食味・甘 食味・辛
食味・渋 冷たい物 温かい物 好嫌なし
油物 魚 肉食 野菜
果物 酒 お茶  
■顔　色 赤黒い 赤い 頬赤 青黒い
黄黒い 白 青白い 普通
つやがある つやがない あれる しみ
そばかす      
■皮　膚 炎症 ざらざら 分泌物・多 分泌物・少
かゆい 爪・つやがある 爪・つやがない 爪がわれる
こながふく じんましん 化膿  
■血　圧 高い 普通 低い 安定しない
■大　便 頻度（例：２日に１回） ※必須
  便秘 出難い 血便
硬便 普通便 軟便 下痢
粘液便 兎糞 下痢便秘交互  
■小　便 頻度／日中 回 ※必須 頻度／就寝後 回 ※必須
普通 色・薄い 色・濃い 血尿
多い 少ない 近い 出難い
遠い 排尿痛 残尿感  
■頭 痛い・前 痛い・後 痛い・側 痛い・頂
重い 眩暈・回転性 眩暈・ふわふわ感 眩暈・立くらみ
のぼせる 頭汗 ふけ 頭冒感
毛髪
■目 赤い 痛む 目やに 目がかすむ
黄色い 青い 視力減退 涙が出やすい
瞼が重い 目が疲れる 辺縁が黒い  
■耳・鼻 耳だれ 難聴 耳鳴り・低い音 耳鳴り・高い音
鼻血 鼻づまり 鼻汁が喉に落ちる 臭いが分からない
鼻汁・多い 鼻汁・少ない 鼻汁・濃い 鼻汁・薄い
■口・舌・喉 口唇・赤 口唇・黒 口唇・あれる 口唇・薄い
舌・乾 舌・湿 舌・黄苔 舌・白苔
舌・黒苔 舌・紅黒い 口苦い 口渇く
口臭い 声かれる のどがつかえる  
■咳　痰 咳・軽い 咳・ひどい 咳・ゼーゼー 咳・ヒューヒュー
咳・空咳 日中 夜間 痰・多い
痰・少ない 痰・粘る 痰・薄い 痰・切れにくい
痰・血痰      
■首肩背 首筋こる・後 首筋こる・横 肩こる・左 肩こる・右
背中こる・左 背中こる・右 背部痛 背中冷える
■胸　脇 胸苦しい 胸痛 圧迫感 乳房・張る
乳房・痛む 動悸 息切れ  
■胃 食欲・旺盛 食欲・不振 つかえる 胸やけ
張る 痛む・空腹時    
チャプチャプ 嘔吐 げっぷ 重苦しい
■腹 すじばる 腹痛・全 腹痛・下 腹痛・横
腹鳴り 張る・硬 張る・軟 冷える
腹水 動悸・臍 動悸・腹  
■手足腰 ほてる だるい つれる 冷える
痛む・手 痛む・足 痛む・腰 関節痛
はれる しびれる ふるえる 脚弱
舌の状態・メッセージ
■舌の状態
（普通という表現は用いないでください）
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