＜漢方相談問診表＞

■年齢　   年齢の記入されていない場合返信いたしません
■結婚   YES NO
■子供　   
■病名　   （この記入がないと病気についての病因・病機を考えられません）
■病気の状態は     （この記入がないとお答えがあいまいになります。）
        いつから？（詳しく書かれる時は、下記メッセージボックスにご記入ください）
■初潮　 　　　　　　    
■最終月経　 　　　    （出来るだけ記入してください）
■周期　 　　　　　　    （必須）
■期間　 　　　　　　    （必須）

■月経の色	鮮やかな赤	うすい赤	淡くすんだ赤	黒味の赤
■月経の色2 淡紅 紅 暗紅
■月経の量	多い	少ない	普通	中くらい
■月経の匂い	悪臭	生臭い	なし
■帯下　質	うすく透明	粘稠
■帯下　量	多い	少ない
■帯下　色	白	黄色	うすい紅	血がまじる
次の症状が月経の前、月経中、月経末期にありますか？
■腹痛・腹が張る	月経の前	月経中	月経末期	なし
■頭痛・めまい	月経の前	月経中	月経末期	なし
■食欲変化	月経の前に強	月経の前に弱	月経末期に強	月経末期に弱
■乳房の張り・痛み	月経の前	月経中	月経末期	なし
■口内炎	月経の前	月経中	月経末期	なし
■大便の状態	下痢・軟便	便秘	変わらない
■小便の色	濃くなる	うすくなる	変わらない
■口のかわき	冷水を欲す	熱い物を欲す	渇かない
■情緒・躁状態	月経の前	月経中	月経末期
■情緒・鬱状態	月経の前	月経中	月経末期
■情緒・イライラ	月経の前	月経中	月経末期
■疲れやすい	月経の前	月経中	月経末期
■体　格	筋骨質	肥満体	脂肪太り	水太り
	中肉	ヤセ型	*身長	*体重
■体　質	丈夫	普通	虚弱	アレルギー
	疲労性	冷え症	汗かき	のぼせ症
	寒がり	暑がり
■性　質	意志が強い	短気・怒り易い	楽天的・気長	弱い・涙もろい
	イライラ	驚きやすい	ゆううつ感	不安感
■全　身	入眠困難	眠りが浅い	早く目が覚める	ほてり
	疲労	ねあせ	倦怠感	だるい
	下垂	むくみ・上	むくみ・下
■嗜好品	食味・酸	食味・苦	食味・甘	食味・辛
	食味・渋	冷たい物	温かい物	好嫌なし
	油物	魚	肉食	野菜
	果物	酒	お茶
■顔　色	赤黒い	赤い	頬赤	青黒い
	黄黒い	白	青白い	普通
	つやがある	つやがない	あれる	しみ
	そばかす
■皮　膚	炎症	ざらざら	分泌物・多	分泌物・少
	かゆい	爪・つやがある	爪・つやがない	爪がわれる
	こながふく	じんましん	化膿
■血　圧	高い	普通	低い	安定しない
■大　便	*	便秘	出難い	血便
	硬便	普通便	軟便	下痢
	粘液便	兎糞	下痢便秘交互
■小　便	*	*	普通	色・薄い
	色・濃い	血尿	多い	少ない
	近い	出難い	遠い	排尿痛
	残尿感
■頭	痛い・前	痛い・後	痛い・側	痛い・頂
	重い	眩暈・回転性	眩暈・ふわふわ感	眩暈・立くらみ
	のぼせる	頭汗	ふけ	頭冒感
	毛髪
■目	赤い	痛む	目やに	目がかすむ
	黄色い	青い	視力減退	涙が出やすい
	瞼が重い	目が疲れる	辺縁が黒い
■耳・鼻	耳だれ	難聴	耳鳴り・低い音	耳鳴り・高い音
	鼻血	鼻づまり	鼻汁が喉に落ちる	臭いが分からない
	鼻汁・多い	鼻汁・少ない	鼻汁・濃い	鼻汁・薄い
■口・舌・喉	口唇・赤	口唇・黒	口唇・あれる	口唇・薄い
	舌・乾	舌・湿	舌・黄苔	舌・白苔
	舌・黒苔	舌・紅黒い	口苦い	口渇く
	口臭い	声かれる	のどがつかえる
■咳　痰	咳・軽い	咳・ひどい	咳・ゼーゼー	咳・ヒューヒュー
	咳・空咳	日中	夜間	痰・多い
	痰・少ない	痰・粘る	痰・薄い	痰・切れにくい
	痰・血痰
■首肩背	首筋こる・後	首筋こる・横	肩こる・左	肩こる・右
	背中こる・左	背中こる・右	背部痛	背中冷える
■胸　脇	胸苦しい	胸痛	胸や脇の圧迫感	乳房・張る
	乳房・痛む	動悸	息切れ
■胃	食欲・旺盛	食欲・不振	つかえる	胸やけ
	張る	痛む・空腹時
	チャプチャプ	嘔吐	げっぷ	重苦しい
■腹	すじばる	腹痛・全	腹痛・下	腹痛・横
	腹鳴り	張る・硬	張る・軟	冷える
	腹水	動悸・臍	動悸・腹
■手足腰	ほてる	だるい	つれる	冷える
	痛む・手	痛む・足	痛む・腰	関節痛
	はれる	しびれる	ふるえる	脚弱
■返信型	処方のみ希望		処方と詳しい解説の希望

病気の状態を詳しく書いてないものにはお答えできませんので ご注意ください。 中医学では舌の状況を大切にしますので、 よく観察してご記入ください。 なお、医師の治療により漢方薬を投与されている方のご質問は、 原則としてお答えいたしません。

■舌の状態・メッセージ：　舌の状況は必ず書いてください。普通という表現は 用いないで下さい。

必須項目は全て入力してありますか？